國家醫(yī)保局自2019年起，推行“按病種付費”支付方式改革，如今這項改革在持續(xù)進行中，“按病種付費”已覆蓋所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。2026年，國家醫(yī)保局將發(fā)布按病種付費3.0版分組方案，力爭實現(xiàn)醫(yī)保基金高效使用、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展與患者獲得感提升的多重目標。
“醫(yī)?；颊咦≡翰怀^15天”是真的嗎？
(資料圖片僅供參考)
按病種付費改的不是患者的醫(yī)保待遇，而是醫(yī)?；鸷歪t(yī)院之間的結(jié)算方式，就是將過去的“按項目付費”改為“按病種付費”，從“為過程買單”變成“為結(jié)果買單”。但是在推行過程中，一些地方出現(xiàn)了醫(yī)?；颊吣甑鬃≡弘y、重癥患者分解住院等現(xiàn)象，還有些醫(yī)院規(guī)定“單次住院不超過15天”。為什么會出現(xiàn)這些現(xiàn)象？又有怎樣的解決方式？
自2019年起，國家醫(yī)保局持續(xù)推行“按病種付費”，病情相似的同一組住院病例，不管醫(yī)院花了多少錢，醫(yī)保都按同一個標準“打包給錢”。醫(yī)院從“多開項目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”，倒逼醫(yī)院減少不必要的檢查與用藥。
但是專家指出，如果醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)沒有建立協(xié)同機制，就可能出現(xiàn)醫(yī)院為控制成本，推諉病情復(fù)雜、費用超標的患者，或者是減少必要的醫(yī)療服務(wù)，以及分解住院，讓患者出院再入院的問題發(fā)生。近年來，個別醫(yī)院還出現(xiàn)以“單次住院不超過15天”“醫(yī)保額度快用完了”等理由要求患者出院。
北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲介紹，病人前面檢查做手術(shù)，每天對醫(yī)院來說是能創(chuàng)收的，后面慢慢康復(fù)的過程對醫(yī)院來說，占它的床位實際上就沒有多少收益。還有一個對醫(yī)院有個考核，就是平均住院的天數(shù)。
專家介紹，平均住院日是公立醫(yī)院績效考核體系中的一項重要指標，它體現(xiàn)了醫(yī)院精細化管理能力。平均住院日和按病種付費都指的是“均值”?；颊咦≡簳r間有長有短，但是一些醫(yī)院簡單地將“均值”變?yōu)槊總€病人單次住院的“限額”，導(dǎo)致部分疑難重癥患者治療不足。
專家建議，在城市三級醫(yī)院治療后病情平穩(wěn)，但需要長期康復(fù)的患者，可以通過醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診到下級醫(yī)院或?qū)ｉT的康復(fù)醫(yī)院接受康復(fù)治療，以加快病床周轉(zhuǎn)，讓更多患者能夠住上院接受治療。
國家醫(yī)保局表示，從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定，對少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)保支付標準的“均值”變“限額”，強行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費住院的情況，一經(jīng)查實，國家醫(yī)保局將予以嚴肅處理。
“按病種付費”最大限度兼顧醫(yī)保支付相關(guān)方
“按病種付費”的醫(yī)保支付方式改革方案，既從制度上極大杜絕了滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，也考慮到了醫(yī)療機構(gòu)在收治復(fù)雜危重病人時的醫(yī)保支付后顧之憂。可以說是最大限度地兼顧到了醫(yī)保支付的各主要相關(guān)方。
3.0版可能做出怎樣的調(diào)整？
2026年，國家醫(yī)保局將發(fā)布按病種付費3.0版分組方案，對疾病分組進行動態(tài)調(diào)整，優(yōu)化醫(yī)保付費技術(shù)標準。3.0版可能做出怎樣的調(diào)整？實現(xiàn)醫(yī)?；鸶咝褂?、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展與患者獲得感提升的多重目標，還需如何發(fā)力？
多維度分組 讓付費標準更加細化
中國人民大學(xué)人口與健康學(xué)院院長杜鵬表示，分組就會更加精細化。比如說按照疾病的類型，它的嚴重程度以及治療的方式，把它進行更加細致的分組。醫(yī)保給每個組定固定的支付標準，醫(yī)院治療同一類的疾病，不管用多少藥、做多少檢查，醫(yī)保都按這個標準來給錢，它的核心是分組更細。比如這個疾病，它同樣的一種病，嚴重程度不同，傳統(tǒng)的治療方式和現(xiàn)在的比如說微創(chuàng)手術(shù)，價格也不一樣。所以，做更加精細的分類，按照疾病種類、治療方式和嚴重程度。還有就是，分組明確了每兩年進行一次更新的固定的調(diào)整周期，避免“一刀切”，也讓醫(yī)療技術(shù)的價值得到精準的體現(xiàn)。
未來，實現(xiàn)醫(yī)?；鸶咝褂?、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展與患者獲得感提升的多重目標，還需如何發(fā)力？
杜鵬表示，一方面要提高基層醫(yī)院的服務(wù)能力，引導(dǎo)小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院的分流方式。還有便利跨省就醫(yī)的患者報銷，進一步的規(guī)范醫(yī)院的收費行為。
