全球最大的仿制藥企之一梯瓦制藥，因涉嫌違反美國《反回扣法》，被美國政府起訴。8月15日，據媒體報道，持續(xù)了三年多、原本于9月份審理的梯瓦制藥涉嫌“醫(yī)療保險欺詐”案件，被推遲審理。
本案最早于2020年在美國馬薩諸塞州地方法院提起訴訟。美國政府指控，2006年至2017年期間，梯瓦非法向援助基金和慢性病基金支付了超過3.5億美元，用于支付患者的共付額。
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美國政府認為，梯瓦靠上述行為將高藥價的賬單轉向了美國聯(lián)邦醫(yī)療保險，后者為此支付了近15億美元。梯瓦靠上述行為使得Copaxone的藥價從1.7萬美元漲到8.5萬美元。
此案尚未終局，在美國，通過各種形式騙保，在醫(yī)療腐敗案件中占大多數(shù)。除了上述案件中，藥企涉嫌通過非獨立基金會轉移基金，變相騙取聯(lián)邦醫(yī)療保險金，增加銷售，有相當比例的醫(yī)生也參與騙保。
但美國制定了一系列法案、并嚴格地執(zhí)法，再加上強大的稅務稽查能力等，一定程度上讓直接行賄醫(yī)生這條路走不通。
中國礦業(yè)大學廉政研究中心執(zhí)行主任劉金程對《財經?大健康》分析，除了適用和其他領域的反腐敗制度之外，美國在醫(yī)藥領域的審核和監(jiān)督特別的嚴格，寧可效率低一些，也要確保絕對的安全和廉潔。
因此，近年來美國在醫(yī)藥衛(wèi)生領域暴露出來的腐敗、賄賂案件比較少，但在此過程中形成的利益集團，也使得醫(yī)療服務市場上存在著大量的低效行為，成為衛(wèi)生費用居高不下的原因之一。
重罰的威懾
2023年2月，因違反了《虛假申報法》和《反回扣法》，美國明尼蘇達州一家銷售治療白內障產品的公司Precision Lens及其所有者，被判處罰金4.87億美元。
這家企業(yè)擁有一個秘密“行賄基金”，專門用于向眼外科醫(yī)生支付回扣。
“回扣”的形式不限于帶醫(yī)生到專屬目的地滑雪、釣魚和打高爾夫球，經常乘坐私人飛機去觀看百老匯音樂劇和重大體育賽事。公司銷售代表還以大幅折扣向醫(yī)生出售飛行常客里程，使他們能夠以低于市場的價格展開個人和商務旅行。
審判文件顯示，這些行為為該公司帶來了數(shù)百萬美元的銷售額，并導致2006年至2015年間，出現(xiàn)了64575份相關的虛假醫(yī)療保險索賠。
根據《虛假申報法》，對每項虛假申報處以最低5000美元的民事罰款以及政府所遭受損失金額的三倍。在本案中，最終罰金包括約3.58億元的法定罰款和額外的1.3億美元的三倍損害賠償。
“美國對經濟犯罪的處罰力度一直是比較嚴格的，尤其是對企業(yè)經濟犯罪，罰到破產、傾家蕩產的案例屢見不鮮?！眲⒔鸪陶f。
針對企業(yè)經濟犯罪，美國最為知名的就是“薩班斯-奧克斯利法案”。這部2002年頒布的法案，實現(xiàn)了政府對市場主體不正當競爭手段的調查規(guī)制，另一方面，還延伸覆蓋管制到美國公司在海外的商業(yè)賄賂行為，同時，跟美國公司打交道的其他商業(yè)主體也要受到該法案的約束。
除了對企業(yè)的震懾，對個人的處罰力度也毫不手軟。
“即便普通醫(yī)生基本可以維持每年三四十萬美元的收入。嚴重的后果和處罰機制，使得醫(yī)生很少愿意冒險收取回扣，這會讓他們失去原本優(yōu)渥的收入和生活。”美國賓夕法尼亞大學病理學和檢驗醫(yī)學研究副教授張洪濤說。
從1972年起，美國就頒布實施了《反回扣法》，禁止任何回扣形式，如故意給個人或機構提供或支付任何報酬、索要或接受任何報酬的行為。違反者按每一違法行為判處25000美元以下的罰款或５年以下的監(jiān)禁，或兩者并罰。
而根據美國勞工部監(jiān)察長辦公室介紹，根據《民事金融處罰法》的條例支付，接受回扣的醫(yī)生將面臨每次回扣最高50000美元的處罰以及“酬金”的三倍。
此外，違法的醫(yī)生可能失去再次執(zhí)業(yè)的機會。至少政府也將不再提供任何補助或資金支持，并禁止其參加所有聯(lián)邦層面的健康項目。即使未被法院最終定罪，違法者仍可能被相關衛(wèi)生主管部門除名。
更為重要的是，“美國強大的稅務稽查能力，使得公民的違規(guī)收入無所遁形，醫(yī)生、政府官員，想要收受賄賂等違規(guī)的收入增加，而不被稅務部門發(fā)現(xiàn)，幾乎是不可能的，這也使得直接行賄醫(yī)生的這條通路幾近封死?！眲⒔鸪陶f。
利益團體的博弈
雖然有著一系列的法律規(guī)制，但在2010年以前，美國醫(yī)療反腐也有著尚未觸達的領域。
美國對于聯(lián)邦醫(yī)療保險有關的醫(yī)療服務、機構及其醫(yī)務人員采取了相對嚴格的規(guī)制措施，明確禁止各類金錢或實物回扣以及自我轉診等行為。
但在非聯(lián)邦醫(yī)療保險相關醫(yī)療服務中，一些不正當利益往來，或是聯(lián)邦醫(yī)療保險范圍內，對企業(yè)提供的名義上為“咨詢費”“贊助費”“朋友請客送禮”等不直接以開處方為交換條件的利益，則未見相對明確的聯(lián)邦立法規(guī)制。
這些利益交換行為早已受到政府注意，只不過，美國醫(yī)生和企業(yè)利益往來問題上的立法，一直處于政府與醫(yī)學團體、制藥企業(yè)團體等利益集團的爭執(zhí)與博弈之中。
早在20世紀50年代起，美國醫(yī)學會、藥品制造商協(xié)會就積極反對國會制定醫(yī)藥產品推廣及相應利益交換的立法。
1974年，美國國會召開聽證會，專門調査醫(yī)藥企業(yè)向醫(yī)生提供可用于兌換禮物的“獎勵點數(shù)”的產品推廣行為，并表示有可能會立法禁止類似行為。
隨后兩家協(xié)會懇求能有機會通過加強行業(yè)自律予以治理，可到1989年，協(xié)會的行業(yè)自律并未起到明顯效果，國會再次施壓召開聽證會，隨后行業(yè)協(xié)會出臺了新的行業(yè)規(guī)范禁止回扣和貴重禮品，但在承認其自身并無強制措施來執(zhí)行行業(yè)規(guī)范的同時，仍然強烈請求國會繼續(xù)依靠行業(yè)自律進行管理而非立法。
到2000年左右，美國衛(wèi)生和公眾服務部總督査長辦公室宣布可以依據《反回扣法案》起訴企業(yè)某些贈送禮品的行為，并將出臺關于遵守《反回扣法案》的指導意見。
這一行動迅速遭到了美國醫(yī)學會和藥品研究與制造商協(xié)會的強烈抵制。兩家協(xié)會采取修訂行業(yè)規(guī)范、開展社會宣傳、游說等措施，組織醫(yī)藥企業(yè)集體反對政府可能采取的規(guī)制措施。
在其影響之下，衛(wèi)生和公眾服務部總督査長辦公室認為，協(xié)會修訂行業(yè)規(guī)范展示出了有誠意的努力，這場交鋒也即以企業(yè)方的勝利而告終。
清華大學衛(wèi)生法學院柴月等在其文章中提及，這些所謂的“行業(yè)規(guī)范”扮演著一種自相矛盾的角色：雖以行業(yè)自律的形式否定某些形式的利益交換，卻又恰恰以行業(yè)自律的制度安排使不少違規(guī)違法行為得以規(guī)避法律懲處。
面對相關立法停滯不前的情況，更多的立法者和學者開始將“公開透明”視為解決問題的方案。
給醫(yī)生報酬超過10美元就要上報
在被明確禁止的回扣之外，醫(yī)藥代表常以提供免費旅游、娛樂活動培訓、講課費等名義賄賂醫(yī)生，某些公司甚至會派醫(yī)藥代表了解的醫(yī)生處方習慣，以便推銷藥品。
2010年，隨著“奧巴馬醫(yī)改方案”《患者保護與平價醫(yī)療法案》出臺，《醫(yī)生酬勞陽光法案》將這些存有疑問的利益往來暴露出來。
《法案》要求任何與醫(yī)生存在利益關系的藥企都必須報告下列內容：報酬接受者姓名、企業(yè)名稱、地址、日期、酬金以及相關的內容。
該法案規(guī)定的“酬金與價值轉移”被限定在較小額度，如果公司給醫(yī)生和教學醫(yī)院的每筆報酬超過10美元或者年度累計總額超過100美元都需上報。
酬金與價值轉移包括咨詢費、酬金、禮品、娛樂、食品、旅游、教育、科研、慈善募捐、專利權轉讓費、所有權或潛在投資收益等。
基于上述法律規(guī)定，美國近年來相繼懲處了多起醫(yī)生、醫(yī)療機構收取回扣的案例。比如日本知名制藥公司第一三共，因2004年至2011年期間，邀請多名醫(yī)生參加同樣同一場盛大的晚宴，針對同一主題演講，并以講課費的形式給醫(yī)生回扣，而最終被處3900萬美元的罰金。
2015年3月，美國政府公布了一起案件：一名醫(yī)生在執(zhí)業(yè)期間，把患者推薦到另一家醫(yī)療機構接受治療，并因此收取了2500美元的回扣，這名醫(yī)生因此被捕后被起訴。
然而，《醫(yī)生酬勞陽光法案》并非解決醫(yī)療腐敗的完美終極法案。
首先，信息透明的另一面，是醫(yī)藥企業(yè)、集團采購組織、醫(yī)療服務提供方的運營成本因此增加。《醫(yī)生酬勞陽光法案》的服務運行系統(tǒng)在第一年，各方總計將增加近2.7億美元的成本；隨后每年為項目運行花費的總成本仍髙達1.8億美元。
《法案》本身對漏報、瞞報的處罰力度也不夠。柴月分析，每年上限為100萬美元的罰款，對于單一產品銷售額就可能高達數(shù)億乃至數(shù)十億美元的醫(yī)藥巨頭而言，只是九牛一毛。
欺詐騙保成“惡性腫瘤”
“正是由于各種法律的規(guī)制，想要通過受賄來增加收入的難度非常大，所以相對來說處罰力度較輕的欺詐騙取醫(yī)療保險的案例才不斷增加，成為當下美國醫(yī)療體系中最嚴重的問題之一?！眲⒔鸪陶f。
6月28日，美國司法部聯(lián)合“聯(lián)邦機構和執(zhí)法伙伴”發(fā)布了一項為期兩周的全國執(zhí)法行動，對因涉嫌參與醫(yī)療保健欺詐和阿片類藥物濫用計劃的78名被告提出刑事指控，其中包括24名醫(yī)生、護士和有執(zhí)照的專業(yè)醫(yī)療人員、以及醫(yī)療保健高管。
此次訴訟中的案件涵蓋了一系列指控，從為美國老年和殘疾人提供聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃虛假計費和支付非法回扣，到違法轉移昂貴處方藥物和不當分發(fā)極易成癮的阿片類止痛藥物。
長期來，美國醫(yī)生和醫(yī)療機構參與的醫(yī)療騙保已形成利益鏈，甚至被形容為醫(yī)療體系的“惡性腫瘤”，尤其是以濫開阿片類藥物牟利觸目驚心。執(zhí)法人員估計，醫(yī)?？偭康募s10%被違規(guī)套取。2016年聯(lián)邦醫(yī)保預算近6000億美元，與醫(yī)療有關的開支則超過1.1萬億美元，可見騙保數(shù)額之巨。
據《新英格蘭醫(yī)學雜志》報道，僅2021財年，美國通過《反欺詐執(zhí)法與追償法》法案追回的50多億美元與醫(yī)療行業(yè)相關。
首都醫(yī)科大學學者在一項研究中分析，近年來美國“醫(yī)療保險欺詐和濫用控制”項目公布的醫(yī)保欺詐案件總數(shù)大致呈下降趨勢，醫(yī)療服務、醫(yī)療藥品/設備和護理服務是醫(yī)保欺詐案件多發(fā)領域。
2020年公布的各類醫(yī)保欺詐案件明顯減少，受到新冠肺炎疫情的影響，實驗室檢測與基因檢測相關欺詐數(shù)量上升。
投資回報率是衡量反欺詐成效的一個重要指標，在2019年到2021 年間，美國“醫(yī)療保險欺詐和濫用控制”項目的投資回報率是4∶1，即投入1美元有4美元的回報。從2014年至2021年，該項目追回了225億美元。
盡管美國在醫(yī)療領域的法律制度建設仍有待完善之處，但其發(fā)展歷程中的諸多做法，如信息透明、嚴格執(zhí)法、與相關利益集團的博弈、持續(xù)投入等，都值得各國醫(yī)療反腐借鑒。
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