急性心衰、肝腎嚴(yán)重受損、胃腸不耐受、維生素B12缺乏
受訪專家：北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任 ??紀(jì)立農(nóng),本報(bào)記者 ??牛雨蕾
(資料圖片)
作為廣大2型糖友的“老朋友”，二甲雙胍在糖尿病臨床治療中長(zhǎng)期占據(jù)“一線”地位。近日，《中華內(nèi)科雜志》重磅發(fā)布了《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023年版）》（以下稱《共識(shí)》），此版本是繼2016年、2018年兩次更新之后的第三次更新。本報(bào)特邀《共識(shí)》作者之一、北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任紀(jì)立農(nóng)解讀二甲雙胍的最新應(yīng)用建議。
《共識(shí)》認(rèn)為，作為臨床應(yīng)用逾60年的經(jīng)典藥物，二甲雙胍仍是降糖的優(yōu)選，原因體現(xiàn)在以下幾方面。
首先，大多數(shù)患者不合并心腎疾病。“當(dāng)前，不同階段的2型糖尿病患者使用不同的藥物是共識(shí)，分水嶺就在于否合并心腎疾病?！奔o(jì)立農(nóng)表示，不合并心腎疾病的糖友應(yīng)當(dāng)以“降低/維持血糖、血壓、血脂和體重”為目標(biāo)。二甲雙胍降糖效果明確且兼具心血管保護(hù)效果，建議大多數(shù)患者將其作為首選藥物。其次，出現(xiàn)心腎疾病，需優(yōu)先使用其他藥物時(shí)，二甲雙胍也可以作為聯(lián)合治療方案中的一員。有充分的臨床證據(jù)顯示，只有在足量二甲雙胍的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他藥物，才可帶來(lái)比單用二甲雙胍更佳的療效。因此，即便出現(xiàn)心腎疾病，如果需要加強(qiáng)血糖的控制，也可聯(lián)合二甲雙胍治療。第三，它能持續(xù)降低早期2型糖尿病患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)。最后，它在2型糖尿病患者中有廣泛的適用性。有充分的證據(jù)表明，二甲雙胍適用于體重正常、超重或肥胖的患者，降糖療效和不良反應(yīng)均與體重?zé)o關(guān)。“二甲雙胍是個(gè)非常安全和具有廣泛適用性的藥物?！奔o(jì)立農(nóng)說(shuō)。
盡管二甲雙胍有如此多的好處，仍舊有些患者須停用?！豆沧R(shí)》列舉了以下幾類(lèi)糖友。
急性心衰患者。二甲雙胍可減少已合并心血管疾病的糖友發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于急性心力衰竭患者，不宜使用二甲雙胍。“這是因?yàn)槎纂p胍在發(fā)揮作用時(shí)會(huì)增加葡萄糖的無(wú)氧酵解，增加乳酸生成。而心衰患者的表現(xiàn)碰巧就是血氧降低、乳酸升高，二者疊加時(shí)會(huì)導(dǎo)致乳酸中毒，加重缺氧、心率不齊、神志不清等心衰癥狀。”紀(jì)立農(nóng)表示，出現(xiàn)急性及失代償性心力衰竭時(shí)，要避免使用二甲雙胍。
血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限3倍。糖友在檢查肝功能時(shí)，若血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限3倍以上，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生并了解肝酶升高的原因，必要時(shí)在醫(yī)生的治療下調(diào)整治療方案。轉(zhuǎn)氨酶是肝細(xì)胞中的一種活性物質(zhì)，血液中含量過(guò)高提示肝功能受損，對(duì)乳酸的清除能力減弱。由于服用二甲雙胍會(huì)增加乳酸生成，若此時(shí)肝功能?chē)?yán)重受損，這些乳酸就會(huì)因得不到及時(shí)處理堆積在體內(nèi)，導(dǎo)致乳酸中毒。
腎小球?yàn)V過(guò)率小于30毫升/分鐘。腎功能同樣限制著身體的乳酸清除能力。由于腎臟功能會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而減退，《共識(shí)》建議糖尿病腎病患者定期篩查腎功能。腎小球?yàn)V過(guò)率低于45毫升/分鐘的患者，應(yīng)慎用或減量使用二甲雙胍；當(dāng)?shù)陀?0毫升/分鐘時(shí)，就該禁用二甲雙胍。
最小劑量仍不能耐受者。二甲雙胍最常見(jiàn)的不良反應(yīng)就是腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。一般建議從小劑量起始，逐漸加量，非緩釋制劑分次隨餐服用或改成緩釋制劑。通常經(jīng)過(guò)1~2周左右就能慢慢適應(yīng)。但若最小劑量仍不能耐受，可在醫(yī)生指導(dǎo)下更換藥物。
缺乏維生素B12者。已有證據(jù)顯示，長(zhǎng)期大量服用二甲雙胍會(huì)影響維生素B12的吸收，尤其是服用超5年的人或是老年糖友?！豆沧R(shí)》建議這類(lèi)患者每年監(jiān)測(cè)一次血清維生素B12的水平，如果發(fā)現(xiàn)缺乏（低于150皮克/毫升）并有相應(yīng)的貧血及神經(jīng)損傷，建議暫停二甲雙胍使用。
紀(jì)立農(nóng)表示，上述都是較為嚴(yán)重的情況，無(wú)上述情況的糖友應(yīng)將二甲雙胍貫穿在糖尿病治療的全程。若使用時(shí)出現(xiàn)副作用，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用藥時(shí)間和劑量?！?/p>
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